岡嶋美代（道玄坂ふじたクリニック，BTCセンター）
シンリンラボ 第10号（2024年１月号）
Clinical Psychology Laboratory, No.10 (2024, Jan.)
１．マインドフルネスによる介入とは
恐怖や不安や気がかりを訴える症状はさまざまな精神疾患に見られる。パニック症や社交不安症などの不安症，心的外傷後ストレス障害（PTSD）のようなストレス関連障害，強迫症（OCD）をはじめとする関連症候群，うつ病様を呈する各種の気分障害など，それぞれ原因が違ったり治療薬が異なったりするが，どの疾患の患者にも共通したある部分において，マインドフルネスによる介入技法は一定の効果を期待できる。その共通部分とは，執着と呼ばれる強迫性の高さであると筆者は考える。強迫性が高いと，注意のシフトがスムーズではなくなる。電車を避けたり，苦手な人の前で意見を述べることを避けたりとルールを作っては，そのルールを破るのが怖くなり，思考の柔軟性がなくなるため感情の浮き沈みも激しくなる。マインドフルネスは，感情や思考に対して執着や判断を手放し，そのままの姿で受け入れることを目的としたトレーニングである。そもそも執着がなければ，あるいは執着によって悩まなければ介入を行う意味はないことになる。最初は，型稽古のようにただ瞑想をしたり，後述する繰り返される行動への拮抗行動としてマインドフルネスを利用することが介入方法として有効であると筆者は考えているため，マインドフルネス行動療法というタイトルにした。
悩みには通常不快感が伴う。人はその不快感を消そうともがく。エクスポージャー療法は，その不快感を覚えるような苦手な刺激や状況にあえて接近し，そこで生じる身体感覚にさらされながら苦手な刺激や状況を克服するものとされ，恐怖や不安の治療法としてよく知られている。たとえば鳥や高所のように特定のものに対する恐怖を訴える限局性恐怖症の場合には，エクスポージャー療法単独で短期間（１日）でも効果が出る。この場合にはマインドフルネスはほとんど不要であるが，利用するとすれば，エクスポージャー中の対象物への詳細な観察を言葉にしてもらったり，その時に生じている身体感覚をボディスキャンするように言葉にしてもらうとよい。身体が早く弛緩して，エクスポージャーの成立が早まる。このように，エクスポージャー中の接近行動の維持と情動反応の消去目的で使用することができる。
２．エクスポージャー療法とマインドフルネス
さて，各種精神疾患に有効なエクスポージャー療法を主体とした認知行動療法（CBT）として，パニック症には内部感覚エクスポージャー，OCDには曝露反応妨害法（ERP），PTSDにはプロロングド・エクスポージャーやトラウマ・フォーカスト認知行動療法（TF-CBT）などがある。OCDにおける曝露反応妨害法（ERP）を例にとると，どんなにそれがゴールドスタンダードであっても，ERPの最中に患者が経験する強い不安や恐怖感は，治療の中断や回避の一因となること（Olatunji et al., 2013）や，不安症へのエクスポージャー療法についても治療者が十分な訓練を受けておらず，その結果として，エクポージャー療法を使用する頻度が低いことや治療法に対する不安や誤解が生じていることが示唆されている（Whiteside, 2016）。エクスポージャー療法とは使えなければ絵に描いた餅のような技法であり，倫理的な問題をクリアしていなければ，使ってはいけない技法でもある。このような背景において，マインドフルネスベースの介入は，エクスポージャーを中心とした治療法の代替オプションや補完的治療として有用である（Riquelme-Marín et al. 2022）。
一方で，Straussら（2018）のOCDの臨床群を用いたランダム化比較試験（RCT）では，マインドフルネスをベースにしたERP（MB-ERP）が標準的なERPに取って代わる治療法として推奨するには至っていなかった。MB-ERP群では，マインドフルネストレーニングを各10回のセッションの中で教示しホームワークとしていたが，それだけではERPの効果を超えられなかったことになる。
３．強迫性の高さとマインドフルネス
強迫性が高い人とは，強迫症と診断された人とは限らない。自分の考えや行動に対して過度にこだわり，柔軟な思考が難しい人である。そのような傾向は，パニック症でも社交不安症でもPTSDでもギャンブル依存症でもうつ病でもあらゆる疾患で併存することがある。例を挙げると，苦手な場面を徹底的に回避しようとするパニック症の人，他者からのネガティブな評価が気になって不安や罪悪感に異様にさいなまれる社交不安症の人，仕事を完璧にこなして責任ある社会人として生きようと奔走し疲労困憊するうつ病の人，自分の決めたルールが崩れるとなにか落ち着かなくて，縁起が悪いと考えたり自信が持てずにオロオロしてしまう全般性不安症の人，または他人の意見や行動に対して批判的で，自分の考えを良かれと思って押し付ける人など，強迫性が高い人は，自分の思い通りにならないことも多くストレスを感じやすい。
以上のような強迫性の高さ，すなわちこだわりの強さがある場合，集中力が高いという良い側面がある一方で，注意の転換がうまくいかない。不安や気がかりに執着した状態から抜け出すことができないまま時間を無駄に過ごし多くの場合，抑うつ的になる。これには，注意転換訓練のマインドフルネス注１）が有効である。このように個別に必要な場面でどのマインドフルネスがそれぞれのクライエントに役立つかを述べていく。こだわりの強い人たちにはある程度の納得感が必要である。なぜこのようなエクササイズを行う必要があるのかを現実の課題に落とし込んで伝えるようにするとよい。
注１）注意転換訓練のマインドフルネス（ネーミング・ウォーク） 今，目の前に見えるものの色・形・名称・文字などを心の中でリズミカルに１～２秒に１つずつ唱えながら，暇つぶしをする。不快な感覚や気になる考えを消そうとせず，そのまま携える感じで，目に映るものを次から次へと言葉にしていく。座ったままでも，明るいところなら，いつでもできる。
４．反芻思考の中身とマインドフルネス
強迫性の高さがますます強まると，メンタルチェッキングや反芻思考と呼ばれる考え続けることの暴走が生じるようになる。これは，ある一つの命題が思いつくとそれについて長い時間，正しい答えを求めて考え続けてしまうのである。命題には崇高なものから，他愛もないものまでジャンルを問わず，人によってさまざまである。不安症や強迫症の人は，それぞれの恐怖や不安にまつわることを中心に過去や未来をさまようように考え続けてしまう。すっきり感へのこだわりがある人は雑念にとらわれる。
どうでもいい過去の話を思い出して，謝らないと申し訳ない，気がすまないなどと考える人もいる。それは完璧にすっきり感を求める強迫症かもしれない。小学校時代にやってしまった万引きのこと，中学校での隣の席の同級生にカンニングをさせてあげたこと，高校の授業をサボってゲームセンターに行ったこと，仕事の締め切りを守れずに上司に迷惑をかけたこと，妊娠中にタバコの煙を吸いこんでしまったこと，つばを飲み込まないでと言われた検査で飲み込んでしまったこと，植物に水をあげることを忘れたこととか，今となってはどうでもよい話がふと思い出される。普通の人ならば動じないが反芻しやすい人たちは，「なぜこんなことを思い出してしまったのだろうか」と考え始めたり，「こういうのを虫の知らせというのだろうか」などと偶然を必然と思いたがったりして，考えにふける。思考の強迫という考え続ける行動は過去だけでなく，未来にも果てしなく続くことがある。今日食べたものによって，明日学校で下痢をしたらどうしよう，トイレを詰まらせて恥をかくかも，同級生から笑われるかも，不登校になって学校を卒業できなくなるかも，などと芋づる式に不安の連想が止まらなくなる。予期不安とも言う。
意識が過去や未来に行ってしまっていることに気づいたら，「今，ここ」を感じるマインドフルネス注２）が有効である。これは離人感覚のある人にも効果がある。
注２）「今，ここ」を感じるマインドフルネス 【１】「何が見える？」とあなたの周りに見えるものを目と首を動かしながら，３つ見つける。窓の外が見える人は，遠くのビルや山なみや，空が見えるところでは遠くの星が見えたり，意識の視野をサーっと遠くへ広げる。 【２】次に耳をそばだてながら「何が聞こえる？」とあなたの周りの音を３つ拾ってみる。聴覚集中モードで，室内外にいる人の気配や車の音や空調の音。もしも，どうしても静かならば，自分の姿勢を変えてワサっと衣服の擦れる音や椅子のきしむ音を出してみる。視覚と比べ，おおむね，意識の範囲が数十メートル以内に狭まる。 【３】次に「何を私は感じている？」と，自分の体の表面で感じている感覚に注意をむけ，３つ探す。ウエストのあたりにほんの少しの圧迫を感じることとか，首元にシャツの襟が当たっているのを感じるとか，足の裏が床に触れている感覚とか，眼鏡の重たさが鼻にのっている感覚や部屋の湿気や温度，身体のどこかに湿っぽい部分があることなど，小さな気づきを探す。また，体の表面には皮膚で感じる触覚だけでなく，嗅覚を感じる鼻の穴があり，口の中も皮膚に連なるところとして舌（味覚）がある。それらで感じるものにも注意を向けていく。さっき食べたもののカスが歯の間に挟まっているのに気づいたり，かすかな部屋の臭いや洋服の柔軟仕上げ剤の香りに気づいたり，すなわち，視覚・聴覚以外の五感をこの３番目の場面で見つけていく。慣れないと気づかないのがこの感覚なので，丁寧に３つ探す。ゆっくりと着実に。 【４】次に，「何が見える？」「何が聞こえる？」「何を私は感じている？」を同様に２つずつ見つけていく。前に見つけたもの以外を探すようにする。 【５】そして，最後に「何が見える？」「何が聞こえる？」「何を私は感じている？」を１つずつ見つけていく。
５．強迫行為の妨害にマインドフルネス
ERPのことを曝露反応妨害法，またはエクスポージャーと儀式妨害とも言う。一般的にある刺激を生体が受けるとレスポンデント反応とオペラント反応という２つの反応が生じる。曝露反応妨害法でいうところの妨害すべき反応とはオペラント反応，すなわち強迫儀式行為だけを本来は指し示しているはずであるが，そこを明確にするために，筆者は儀式妨害と強調している。どの反応を妨害するかという図（図１）では，各反応への対処の違いを心理教育する。レスポンデント反応への対処として筋トレ，オペラント反応の拮抗行動として写経の例を示しているが，ここにいろいろなマインドフルネスを推奨している。
図１ 反応妨害の意味
内部感覚エクスポージャーはパニック症や社交不安症だけでなく，身体感覚が過敏な人はすべてが対象である。不快感への耐性が弱く，驚愕反射が強い人の場合，エクスポージャーへの導入は難しい。そこで副交感神経を活性化させるようなエクササイズ（浅井，2017）をいくつか教えて，過覚醒状態から活性を落としてもらう。たとえば，日々の生活のなかで，アプリを使った４-７-８呼吸法注３）を習慣にするよう教示したり，コントロールしない呼吸の瞑想を教示したりする。一方で，過呼吸の発作を起こすような人や窒息感が気になる人には，呼吸から離れてもらい，広背筋の筋弛緩などでバランスを整えて行く。過呼吸発作を気にする人にはそれを止めるための，過酸素状態に慣らすための内部感覚エクスポージャーを先に教えるのもよい。
注３）４-７-８の呼吸法とその応用 鼻から４秒かけてお腹が膨らむように吸い込み，口とお尻もきゅっと閉じて新鮮なものを全身に染み込ませるように７秒間止める。そしてゆっくりと８秒かけて口から細く長く不要なものを吐いていく。その時には首や肩や背中の力が一緒に抜けていくように吐いていく。これを10回，３分間ほど行うとよい。オプションとして，吸うときに好きな色の空気を吸い，吐く時に苦手な色の空気の塊を吐くようにすると全身が好きな色の空気に満たされるようで，さらに効果的である。セッション内で実施する時に「必要なものや好きなものが，ほどよく，満たされていく感じで，とても心地いい呼吸をすることができています」などの言葉を添えるとよい。
儀式妨害とは習慣化した行動のルールを崩していくことである。それは抜毛や皮膚むしりの治療で使われるハビット・リバーサルの手続きを応用することでもある。強迫性の高い人は，安全が保証される行動をたくさん保持しているので，その行動のどこからでも崩しやすいところから着手すればよい。悪しき習慣を良い習慣で上書きしていくイメージである。その際に，課題を細やかに設定すること，ただ「とめる」「やめる」ではなく，「とめたら，◯◯をする」「やめたら，▲▲をする」と行動の減り具合に合わせて，代替行動としてマインドフルネスを取り入れるように教示する。
６．マインドフルネス行動療法
たとえば，玄関の鍵を回して，そこから何度もやり直す強迫行為により何分間もドアの前から立ち去れないような人の場合，鍵を差し込んだ瞬間から，周囲の景色のなかで見えるものの名前を１～２秒に１つずつゆっくりと唱えながら，玄関から離れていくという注意転換訓練のマインドフルネスで儀式妨害を教示する。頻回で長時間の手洗い行動があったとして，その行動がゼロになるのを目指すのではなく，ちょうどよい手洗い行為まで整えることが最終目標である。「ゆっくり」「そっと」「ちょっと足りな目」などのキーワードを提示しながら，手洗い行動を味わいながら変化させていく。洗う時間が減っていくと空いた時間を何らかの適切な行動で埋めていかねばならない。趣味がない人の場合，暇つぶしがなくて強迫行為をぶり返す場合があるので，良い暇つぶしをリスト化してその中からできることがないか探してもらう。マインドフルネスや筋弛緩や副交感神経エクササイズや筋トレなどは良い暇つぶしとしてリストに入れるとよい。
リストに入れるものを思いつかない人のためにシャッフル瞑想法（Cognitive shuffle）注４）もお勧めしたい。これは，シャッフル睡眠法（Beaudoin, 2014）とも言われ，不眠時に行うとよいとされているが，実は注意転換訓練と瞑想のいいところをを合わせ持つエクササイズである。入眠困難時だけでなく，電車でパニックを起こすような人はその場で行うとよい。言葉と絵をランダムに想起するだけの単調な作業に脳内の活発さが静まっていく。スマートフォンで使えるアプリ（mySleepButton（英語），Cognitive Shuffle（日本語））もある。
注４）シャッフル睡眠法（Cognitive shuffle） 【１】３-５文字程度のキーワードとなる単語を一つ決める。感情を伴わないような中立的な単語が良いとされるが，どんな単語でも感情は気にならなくなる。 【２】たとえばキーワードを「いもむし」と決めたら，「い」から始まる単語を探す。 犬：犬のかわいいふさふさの毛並み → いちご：赤いつやつやとした色とヘタの緑 → 井戸：ブロックで積まれた丸い井戸 → いくら：プチプチのオレンジ色 などとランダムにジャンルをまたいで言葉とイメージを５秒に一つずつくらいゆっくり想像する。 【３】思いつかなくなるまで続けたら，次の文字「いもむし」の「も」から始まる単語を同様に思い浮かべていく。 ※筆者の経験上，３文字目を終えても眠れないと訴える患者はいなかった。眠りを妨げることに関わる人の名前などで行うのも効果的である。
手洗いや鍵確認のような顕在化した儀式行為でマインドフルネスの取り入れ方を解説したが，これはメンタルチェッキング（反芻思考）でも同様である。しかも反芻を止める効果的な方法にはマインドフルネスや瞑想しかない。単に気を逸らすような動画視聴では役立たない。手を動かし五感を使ったり言語を介した作業がよい。もちろん編み物などの手芸や工作はとてもよい代替行動（暇つぶし）であり、リストに入れて欲しい筆頭である。
今回，いろいろなマインドフルネスを紹介したが，動画による紹介を「川を流れる葉っぱの瞑想」にした。これはふと湧いてくる考えにとらわれることなく，どんな考えがわいてもそのまま葉っぱと自分との間の距離を保ちながら静かな呼吸でたたずむという態度を形成するものである。反証作業や納得のいく結末を想像することは反芻を長引かせるので禁忌である。呼吸への注目でリラックスしたあとに瞑想の音声が流れるように制作した。
【動画】川を流れる葉っぱの瞑想
Leeuwerikら（2020）によると，OCD症状が重症であるとマインドフルネスとセルフコンパッション傾向が低かったという。筆者が考案したLovingkindness Exerciseという思いやりを育む練習をホームワークとして教示している。最初は不安や気がかりや怒りなどのネガティブな感情に埋もれていた人たちが，周囲の人やモノへの創造的で具体的な幸せを祈る練習をすることによって，興味関心の視野の広がりを作ることができて穏やかな情動を保てるように変化していく。強迫性の高い人たちにとってERPを補完するこれらの技法はなくてはならない位置づけとなっている。また，どの技法に関しても言えることであるが，予行演習として日々行うことで，突然の事態に備えることができる。
文 献
- 浅井咲子（2017）不安・イライラがスッと消え去る「安心のタネ」の育て方──ポリヴェーガル理論の第一人者が教える47のコツ．大和出版．
- Beaudoin, L.P.（2014）A design-based approach to sleep-onset and insomnia: super-somnolent mentation, the cognitive shuffle and serial diverse imagining. Paper presented at the 36th Annual Conference of the Cognitive Science Society workshop on ‶Computational Modeling of Cognition-Emotion Interactions: Relevance to Mechanisms of Affective Disorders and Therapeutic Action”, Québec, Canada.
- Leeuwerik, T., Cavanagh, K. & Strauss, C.（2020）The Association of Trait Mindfulness and Self-compassion with Obsessive-Compulsive Disorder Symptoms: Results from a Large Survey with Treatment-Seeking Adults. Cognitive Therapy and Research, 44(1); 120–135.
- Olatunji, B. O., Davis, M. L., Powers, M. B., Smits, J. A. J.（2013）Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research, 47(1); 33-41.
- Riquelme-Marín, A., Rosa-Alcázar, A. I. Ortigosa-Quiles, J. M.（2022）Mindfulness-based psychotherapy in patients with obsessive-compulsive disorder: A meta-analytical Study. International Journal of Clinical and Health Psychology, 22(3); 100321.
- Strauss, C., Lea, L., Hayward, M., Forrester, E., Leeuwerik, T. Jones, A. M., Rosten, C.（2018）Mindfulness-based exposure and response prevention for obsessive compulsive disorder: Findings from a pilot randomised controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 57; 39-47.
- Whiteside, S. P. H., Deacon, B. J., Benito, K., & Stewart, E.（2016）Factors associated with practitioners’ use of exposure therapy for childhood anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 40; 29–36.
岡嶋美代（おかじま・みよ）
道玄坂ふじたクリニック，BTCセンター代表
資格：日本認知／行動療法学会専門行動療法士・MINT認定動機づけ面接トレーナー・認知行動療法スーパーバイザー®・公認心理師
趣味：アートに触れること
