大月 友（早稲田大学）
シンリンラボ 第31号（2025年10月号）
Clinical Psychology Laboratory, No.31 (2025, Oct.)
１．はじめに
１）基本編のふりかえり
前回の基本編では，ACT（Acceptance & Commitment Therapy）の概要や世界観について紹介した。ACTの根底にある発想は，「不安や抑うつ，悩みなどの心理的問題そのものよりも，それに巻き込まれ，なんとかしようともがいてしまうことが，充実した人生の障壁になる」というものであった。まだ基本編を読まれていない方は，ぜひそちらを先にチェックしてほしい（【特集 認知行動療法はテイラーメイドだ！】#04 ACT アクセプタンス＆コミットメント・セラピー ─基本編：心との付き合い方を見直すユニークな認知行動療法）。
ACTは診断横断的であり，さまざまな心理的問題による困難を抱えている方々に適用されている。また，メンタルヘルスの予防を目的として，あるいは，個人や組織のパフォーマンス向上などの開発的な目的として，その時点で特に問題を抱えていない一般の方々にも用いられている。後者の場合，Acceptance & Commitment Training（こちらもACT！）と呼ばれることがある。今回の臨床編では，心理的問題による困難を抱えている方を対象とした「セラピー」としてのACTについて，紹介していくこととする。
２）ACTの全体的な流れ
ACTの全体的な流れは，他の認知行動療法と基本的に同じである。つまり，クライエントの主訴に関係する情報を丁寧に収集し，ケースフォーミュレーション（CF）を行ってから，それに基づいた介入を行い，変化のプロセスを評価していく。
まずCFは，ACTの視点からクライエントの困難を理解し，見立てていくプロセスである。そして，介入のための下準備として，その見立てをクライエントと共有しながら，どうして人生がうまく進まなくなっているのか検討していき，これまでとは別のやり方を身につけることを提案する。ACTでは，このプロセスは創造的絶望と呼ばれる。そして，クライエントがこの提案に同意した場合，セッションで心理的柔軟性のコアプロセスに介入していく。また，セッション外でもホームワークとして，エクササイズや課題を用意して，日常の中で練習したり，般化を目指していく。創造的絶望や介入では，クライエントの体験的理解と変化を促すために，さまざまなエクササイズやメタファーが用いられる。それではCFと介入に分けて，それぞれ詳しくみていくこととしよう。
２．ACTのケースフォーミュレーション
１）人生の困難を刺激-反応の時間軸から理解する：機能分析
CFでは，まずクライエントの心理的問題や適応上の困難についての情報収集からはじまる。そこでは，一般的な心理学的支援と同様に，主訴や問題歴などを丁寧に聞き取っていく。その際，ACTにおける重要なポイントは，クライエントの抱える心理的問題や困難を，刺激−反応−刺激という枠組みを使いながら，時間軸に沿って丁寧に理解していくことといえる。これは機能分析と呼ばれるプロセスである。
この機能分析では，クライエントの心理的問題について，①どのような状況や場面で生じるのか，その際，②どのような私的事象が生じているのか，そして，③どのように反応し，④その結果どのような体験をしているのか，についてエピソードレベルで時間軸に沿って把握する。また，⑤本当はどんなことをして，⑥人生で何を得たいのかについても，クライエントの思いを確認していく。このようにクライエントの人生のストーリーを丁寧に理解していくのである。
①の状況や場面は，人前や職場，登校時間が近づいた家の中など，第三者も共有可能な具体的な外的な環境である。そして，②の私的事象とは，第三者が直接観察するのが困難なクライエントの皮膚の内側で起きている反応であり，思考や記憶，イメージ，感情，身体反応などの総称である。うつや不安などのメンタルヘルス上の問題を抱える方にとっては，まさに本人が苦しんでいる心理的問題といえる。③の反応とは，①や②が生じた際にクライエントが示す行動的，認知的反応である。多くの場合，考え込む（心配や反芻），その場面を避ける，逃げる，気を紛らわすなど，クライエントにとっては①や②の苦しさから身を守ろうとしたり，どうにかしようとするための反応といえる。④の結果とは，③の反応によってクライエントが体験する環境変化であり，外的な環境の変化も私的事象の変化も含まれる。また，短期的な結果から中・長期的な結果まで確認する必要がある。⑤は①のような場面で，本当はどのようにしたいか，どのように振る舞いたいかについての，クライエントの希望である。そして，⑥は⑤によって得ようとしているものであり，クライエントが人生で求めているものといえる。
そして，これらの流れ（刺激-反応-刺激の連鎖）をABCモデル（先行事象-行動-結果事象）に整理すると，図１のようになる。上側の青色の矢印のABCが，クライエントの現在の問題を理解する枠組みであり，機能分析と呼ばれている。前述したように，ACTでは心理的問題そのもの（②）よりも，なんとかしようともがいてしまうこと（③）が，充実した人生（⑥）の障壁になると考えている。これは，充実した人生にするための具体的な行動（⑤）となんとかしようともがくこと（③）は両立できない（②の私的事象とは両立可能）と考えているからであり，そのために，③が標的行動として「B：行動」に位置づけられている。このようにABCモデルで捉えると，ACTは青色の矢印の流れ（悪循環）を，オレンジ色の矢印の流れ（好循環）に変えることを目指した支援といえる。
図１ ABCモデルによる理解
理論的な説明は抽象的になってしまうので，事例を使って考えてみよう。たとえば，「自分に自信が持てず，人前で過剰に不安になってしまう。職場でも自分の意見を言えない。こんな自分が情けなくて仕方がない。」と訴えるAさん（架空）についてである。主訴にまつわるエピソードを整理すると，以下のようになった。まず，職場の会議で上司が一人ひとりに意見を求める場面（①）で，「自信がない」と考え（②），胸がドキドキして（②），不安でたまらなくなる（②）。そんな時は，「大丈夫！」と言い聞かせて自信を持とうとする（③）が，いよいよ自分の番になると，「◯◯さんと同じ意見です」と言って，すぐに下を向いてしまう（③）。すると，次の人の番になりその場では事なきを得る（④短期）。しかし，帰宅後にそのことを思い出し自己批判が繰り広げられ，いつまでたっても自信を持てない自分に嫌気がさしている（④中・長期）。なぜなら，本当はもっと自分の意見を言って（⑤），仕事の中で自分を発揮したい（⑥）と考えているからである。このエピソードをABCモデルで機能分析をすると，「大丈夫！」と言い聞かせることも，「〇〇さんと同じ意見です」とカモフラージュする反応も，短期的には不安な場面で事なきを得ているものの，中・長期的にはAさんの適応にはつながっていないことが分かり，重要な標的行動となる。
２）人生の困難をクライエントの行動パターンから理解する：心理的柔軟性
機能分析は基本的にエピソードレベルで情報を収集して行う。しかし，人生の困難を訴えるクライエントにとって，困っているエピソードは一つや二つではない。類似のエピソードが積み重なって，人生が前に進まない状態になっている。そのため，類似したエピソードを行動パターンとして捉えてクライエントを理解することが役にたつ。
再びAさんの例で考えてみよう。会議では「◯◯さんと同じ意見です」と言うこともあれば，「大丈夫」と言い聞かせる，不安な気持ちをグッと抑えこむ，事前にたくさん準備をして会議に臨む，目立たない席に座る，視線を資料に落としたままでいるなど，様々な行動を示している。これらは全て行動としての形態（トポグラフィー）は違うものの，不安な会議で事なきを得るという同じ機能を有していると理解できる。つまり，見た目は違っていても同じ意味を持った行動パターンである。特に，このような不快な私的事象を避けようとするパターンを，ACTでは「体験の回避」と呼んでいる。そして，臨床上で重要な行動パターンを整理して,６つのコア・プロセスとしてモデル化したものが心理的柔軟性モデルといえる。
ACTのCFでは，この心理的柔軟性モデルを用いて，機能分析で収集した行動パターンを理解することになる。理解の方法は，（A）収集したクライエントのエピソード情報から評価する，（B）セラピー内のクライエントの言動から評価する，（C）AとBを元にしてセラピスト用のツールを使って評価する，（D）クライエント用の自己記入式尺度を利用して評価する，などがある。 どの方法も当然のことながら，セラピスト自身が心理的柔軟性モデルの各コア・プロセスを十分理解していることが前提となっている。
（A）は，セラピー内での言語報告やホームワークとして出されたセルフモニタリングなどの内容に基づいて評価される。たとえば，Aさんが「私には自信がありません。上司は私のことを使えない奴と思っています。だから目を合わせるのが怖いのです。」と報告したとしよう。このような情報は，心理的柔軟性モデルの“認知的フュージョン”や“概念としての自己に対する執着”と関連するであろう。これらの報告の頻度や率によって，セラピストがコア・プロセスを評価することになる。（B）については，上述のような報告をする際の声のトーンやスピード，間などから，セラピストが感じとる情報である。セッション内のセラピストとの相互作用の中でも，クライエントの心理的問題や困難に関する情報が投影されることは多い。こうした生の相互作用をCFに使うことは，高度ではあるが非常に重要な視点といえる。
（C）のCF用のツールは，いくつか存在している。たとえば，ACTの基本マニュアルとされている「アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）第２版」（Hayes et al., 2012／武藤ら監訳，2014）では，Psy-Flexプランニング・ツールやACTアドバイザーと呼ばれるツールが掲載されている。これらはいずれも，各コア・プロセスをセラピストが０〜10点で評価するもので，クライエントの心理的柔軟性の状態が視覚的に捉えやすくなっている。そのほかにも，ACTの国際学会であるACBS（Association for Contextual Behavioral Science）のWebサイトにもいくつか紹介されており，会員になるとこうしたツールを自由にダウンロードして使えるようになっている。
（A）〜（C）の方法は，いずれもセラピストの主観的評価になるため，（D）の自己記入式尺度をクライエントに実施してもらい，アセスメントとして利用することも大切である。ACTにおいては，クライエントの主訴や症状にまつわるデータを主要なアウトカム指標として継続的に測定しながら，コア・プロセスに関する尺度もプロセス指標として測定し評価していく。たとえば，体験の回避はAAQ-II（Acceptance & Action Questionnaire – II），認知的フュージョンはCFQ（Cognitive Fusion Questionnaire）などがよく利用されている。これらの尺度は，海外で開発され日本語版が作られているものもあれば，日本で開発されたものも存在する。日本語で利用可能なACT関連の尺度は，ACBSの日本支部でもあるACT JapanのWebサイトで情報が公開されており，誰でも自由にダウンロード可能になっている。
３）介入のための足場を作る：創造的絶望
機能分析や心理的柔軟性モデルを用いて，クライエントをACTの観点から見立てることができたら，次のステップは介入を導入するための下準備である。そのためには，どうして人生の困難が続いているのか，その理由をクライエントとセラピストが共有して，ACTの導入についてクライエントの同意を得ていく必要がある。
繰り返しになるが，ACTの根底にある発想は，「不安や抑うつ，悩みなどの心理的問題そのものよりも，心理的問題に巻き込まれ，なんとかしようともがいてしまうことが，充実した人生の障壁になる」というものである。ただ，そもそもクライエントは心理的問題をなんとかしようとセラピーに訪れるのである。そうなると，悩みをなんとかしようとしている人に，悩みをなんとかしようとすることが問題だったと気づいてもらう必要がある。これはなかなかのパラドックスである。これをクリアするために，図１に示したようなクライエントの体験の流れを，中長期的な視点も含めてメタ的に共有するとともに，エクササイズ等を用いて心理的問題のコントロールがうまくいかないことの体験的な理解を促していく必要がある。
先ほどのAさんの例で考えてみよう。機能分析を通して，以下のように整理して共有を行う（図２）。Aさんは職場や人前（①）で自分に自信が持てず，不安で仕方がない（②）。そのため，不安を抑え込んだり，念入りに準備をしたり，自分に厳しくしたり，自信を持とうとする（③）。そうやって自分を保っている（④）。また，慎重にカモフラージュをして（③），事なきを得ている（④）。このように，不安な気持ちに巻き込まれてしまい，不安や自信のなさをなんとかしようとしてきたが，いつまでたってもうまくいかない（④）。本当はもっと自分を出して，仕事にコミットしてみたい（⑤）のにできていない（④）。自分を発揮したり，成長したり，誰かの役にたつことを大切にしたいと考えている（⑥）が，そんな理想に近づけていない（④）。つまり，Aさんとしては，自分に自信が持てるようにこれまで取り組んできたし，傷つかないようにしてきたが，それが良い方向につながっていない。この事実を，クライエントとゆっくり共有していく。Aさんの②の辛さに寄り添い，③のようにせざるを得なかったことを認めながら，進めていく。そして，不安や自信などの内面のコントロールが難しいこと，コントロールしようとすればするほど気になってこだわってしまうことを，思考抑制などのエクササイズを通して体験してもらう。そして最後に，自分の人生を前に進めるために，これまでと違った方法を試してみることを提案する。
図２ AさんのABCモデルによる理解
このプロセスは，これまでしてきた心理的問題へのコントロール方略が有用でなかったことをクライエントに直面化させるため，クライエントは少なからずショックを受ける。一方で，今まで知らなかった方法を身につけることで，自分らしい人生を進められるかもしれないという希望も生み出す。こうしたことから，ACTでは「創造的絶望」というユニークな名前が付けられている。
３．ACTの介入
１）ユニークなアプローチ：エクササイズとメタファー
ACTは，機能分析や心理的柔軟性モデルを用いたCFに基づいて，クライエントの心理的柔軟性を高めるアプローチを行う。不安や抑うつなどのメンタルヘルス上の問題を抱えるクライエントの場合，私的事象に苦しみもがいていることが多く，体験の回避と認知的フュージョンが問題の核となっている。ACTでは，不快な私的事象に対して，これまでのコントロール方略を手放して，新たなアクセプタンス方略を提案していく。その際，考えや気持ちなどの私的事象との付き合い方というものを，言葉で説明するのはなんとも難しいものである。セラピストから『自分の考えから一歩下がって，ただ眺めてみましょう』と言われて，「あぁ，なるほど！」と納得するクライエントはまずいない。そこで，ACTでは，エクササイズやメタファーを通して体験的な理解と気づきを深めていく。ACT関連の書籍などで紹介されている代表的なものを図３に示す。これらは，クライエントの新たな気づきや理解を促すもの，新しいスキルを身につけるものに分けることができる。
図３ ACTで代表的なエクササイズ・メタファー
２）気づきや理解を促すアプローチ
ACTでは，不快な私的事象に巻き込まれて，なんとかしようとすると，余計うまくいかなくなるということにクライエントに気づいてもらう必要がある。このような気づきを促す代表的なアプローチがメタファーである。たとえば，「バスの乗客」というACTでは有名なメタファーがある。筆者はアニメーション動画にしてYoutubeで公開しているので，まずは下の動画を見てほしい（音が出るので気をつけて）。
このメタファーには，心理的柔軟性モデルのさまざまな要素が含まれており，私的事象との新しい付き合い方のヒントも隠されている。このように，クライエントの私的事象とのこれまでの付き合い方が，豊かな人生を送るためには有効に機能していないことに気づきを促し，新しい付き合い方のヒントを与えることが重要となる。
気づきや理解を促すアプローチには，エクササイズも含まれる。メタファーとエクササイズを厳密に定義して分けることは困難であるが，ここでは，行動や感覚を通して体験するアプローチをエクササイズとしたい。たとえば，脱フュージョンのために言葉の新たな面に気づきを促すエクササイズに，ワードリピーティングがある。これは，特定の単語をできるだけ速く，大声で,30秒ほど繰り返し言い続けるというエクササイズである。このエクササイズは，これまでこだわっていた言葉の「意味」が徐々に薄れて，ただの「音」として感じるようになるという，言葉との新たな体験をクライエントに提供する。こうした気づきは，「言葉は言葉でしかない」という新たな文脈を構築する助けとなり，脱フュージョンが促進される。
３）スキルを身につけるアプローチ
メタファーやエクササイズで気づきや理解が促されたとしても，クライエント的には「具体的にどうすれば？」という疑問が湧く場合もある。そこで，心理的柔軟性に必要なスキルやコツを習得していく必要がある。筆者は，クライエントに分かりすく伝えるため，アクセプタンスと脱フュージョンに関連するものを「オープン」になるスキル，「今この瞬間」への柔軟な注意と文脈としての自己に関連するものを「気づく」スキル，価値とコミットされた行為に関連するもの「コミット」するスキルとして紹介している。
「オープン」になるスキルと「気づく」スキルの練習には，マインドフルネスエクササイズなどがよく用いられる。こうしたエクササイズは，セッション内で実施する場合もあるし，ホームワークとしてセッション外でクライエントに実施してもらう場合もある。ACTでよく導入されるエクササイズとして，グラウンディング・エクササイズ（別名，錨を下ろす）がある。筆者はクライエントがホームワークで実施しやすいように，このエクササイズもアニメーション動画にしてYoutubeで公開している。下の動画を見ながら，一緒にやってみてほしい（音が出るので気をつけて）。
このエクササイズは，感情的になった際に「今この瞬間」に戻るためのスキルを練習するものである。こうしたスキルは，一度の練習で身につくものではない。繰り返し行うことで，徐々に身につくようになる。そのため，筆者はクライエントにこうしたエクササイズを説明する際は，『筋トレのようなものです』というメタファーをよく使っている。
４）セラピーの進め方
図４にあるように，ACTにはさまざまなエクササイズやメタファーがある。そしてACTでは，クライエントの特徴や文化に合わせて，セラピストが新たにエクササイズやメタファーを作り出すことも推奨されている（その場合は，心理的柔軟性モデルへの深い理解とともに，基盤となる関係フレーム理論などを理解しておくと安心である）。そのため，エクササイズとメタファーは無限にあるといっても過言ではない。ただし，エクササイズやメタファーを考えなしに使いまくるのは，ACTではない（というか心理的支援ではない！）。必ず，クライエントの状態像を理解して，変化のために必要な気づきやスキルを想定して，エクササイズやメタファーを導入する。CFに基づかない介入は御法度である。
一方で，ACTではどのコア・プロセスから介入を始めて，次にどうするかなど，ガチガチに決まっているマニュアルは存在しない。「アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）第２版」（Hayes et al., 2012／武藤ら監訳，2014）でも，具体的な手続きが定められているわけではない。セラピストのCFに基づいて，クライエントの心理的柔軟性を高めるために，クライエントに合わせながら介入を進めていく。そう，ACTはテイラーメイドの心理療法なのである。
４．まとめ
基本編と臨床編に分けてACTを紹介した。ACTはクライエントの心理的柔軟性を高めるアプローチである。クライエントへの支援という文脈はもちろん，セラピストとしての自己成長やセルフケアにも役立つアプローチと言える。もっと詳しく知りたい方は是非ヘイズら（2012）を参照してほしい。また，「本を読むより動画で学びたい！」という方は， ACTを学んだり体験するためのオンデマンド動画をVimeoで配信しているのでアクセスしていただきたい。
文 献
- Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G.（2012）Acceptance and commitment therapy, Second Edition: The Process and Practice of Mindful Change. Guilford Press.（武藤 崇・三田村 仰・大月 友監訳（2014）アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）＜第２版＞マインドフルな変化のためのプロセスと実践．星和書店．）
大月 友（おおつき・とむ）
早稲田大学人間科学学術院 教授
資格：博士（臨床心理学），公認心理師，臨床心理士，認知行動療法師，認知行動療法スーパーバイザー
主な著書：『ACTハンドブック』（分担執筆，星和書店），『認知行動療法［改訂版］（放送大学教材）』（分担執筆，NHK出版），『言語と行動の心理学』（分担執筆，金剛出版），『臨床言語心理学の可能性』（共著，晃洋書房）
その他：CBSチャンネル（Youtube）
