臨床心理検査の現在（17）神経心理検査②神経心理検査の実施――定性的評価の重要性｜山口加代子

山口加代子（リハビリテーション心理職会）
シンリンラボ　第21号（2024年12月号）
Clinical Psychology Laboratory, No.21 (2024, Dec.)

１．神経心理検査の実施の必要性　　

2018年から2019年に実施された支援相談機関に対する実態調査では，成人期発症の来談者の約４分の１，小児期発症の来談者の約４分の３が高次脳機能障害と診断されていなかったが，発症履歴等から高次脳機能障害が生じていることが推測された（今橋ら，2021）。相談支援機関につながった例でもこれだけの推測例がいる。支援拠点につながっていない例もいることを考えると，現在，日本において，高次脳機能障害でありながら診断されていない方が少なくないことがわかる。

したがって，高次脳機能障害と診断されていない方やその家族・支援者が，総合病院や精神科，心療内科などの医療機関や，支援拠点などの福祉機関において，高次脳機能障害の診断評価を求めることや，介入する上で高次脳機能障害の有無を検討する必要が生じることが少なからずある。

多くの当事者に自己意識性の障害が

そのいずれにおいても，当事者は自分に生じている高次脳機能障害について，漠然としか理解できていない，あるいは，まるで理解していない，まったく自覚していないこともある。その理由の一つは，高次脳機能障害でありながら診断されていない，あるいは診断されていても当事者・家族に伝えられていないことが決して少なくないことに加え，高次脳機能障害支援事業の参加者の60％に自己意識性の障害が生じていた（中島，2006）ように，自分の障害を実感しない当事者も少なくないからである。

検査者は，このような状況を理解した上で，神経心理学検査を実施していく必要がある。したがって，初回面接が極めて重要で，初回は検査に対する動機形成に留めざるを得ないこともあるだろう。常に，目の前の患者が自分の現状をどう感じているのかに配慮し，検査の実施が可能かどうかの見極めが大事である。

神経心理検査の実施にあたって

脳損傷の原因がカルテや医療情報，あるいは本人・家族からの聞き取りから確認できれば「脳出血をされたんですね」などと，病気や事故のことを話題にし，そこからの変化について尋ねたり，「今，困っていることはどんなことですか」などと尋ねることで，脳損傷後の変化や戸惑い，不満などが語られ，そこを傾聴することで検査の同意が得られることが多い（山口，2023）。

神経心理学的評価を牽引してきた一人であるレザックLezak（1995a）は検査の協力を得るために触れるべき項目を７つ挙げている。①検査の目的，②検査の性質，③得られる検査情報の使用，④秘密保持，⑤患者への還元，⑥検査手順の簡単な説明，⑦検査を受けることを患者がどう思うか，である。これらは検査者として常に患者に合わせた伝え方で触れるべきことである。

心理検査はあくまでも対象者のために実施するものであり，脳損傷後の患者にとっては自分の現状に気づき理解する貴重な機会である。ルーティンになっている検査だけ，医師からの指示が出た検査のみを実施するなど通り一遍の検査の実施で，患者の自己理解を深める機会を損なわないようにすべきである。　　

脳損傷から間もない患者は，神経疲労が強く，短い時間でも神経疲労を起こす。見当はずれの検査を多く実施することで，あるいは難易度が高い侵襲性の高い検査の実施で，患者が検査嫌いを起こさないようにすることも必要である。

また，自分が苦手になったことを露にされるのは決して気分の良いものではない。「患者の負担を最小限にし，検査の意義を最大限にする」（Lezak, 1995b）ことも忘れてはならない。そのためには，検査の依頼元の医師にそれぞれの検査の特徴を説明し，実施する検査やその実施時期について話し合える関係を通常から築いておく必要がある。

２．日本で用いられている主な神経心理検査

現在日本で用いられている検査の代表的なものを以下に示す。

（表１ ）（山口，2024より引用・改変）

測定する能力		検査名	市販	時間	特徴・主な測定対象
スクリーニング （認知症の）		MMSE-J	有	５分	認知症の有無・多領域の症状の検出
		HDS-R	有	10分	認知症の有無・想起を要する項目が多い
		COGNISTAT	有	25分	MCI（軽度認知症）の鑑別
注意	視覚	TMT-J	無	10分	視覚探索・注意切り替え・ワーキングメモリ
		かなひろい	無	５分	選択的注意・同時注意
	聴覚	PASAT	有	10分	聴覚的なワーキングメモリ
	両方	CAT	有	100分	選択的注意・注意のスパン・ワーキングメモリ
	半側無視	BIT	有	40分	空間的注意障害
記 憶	聴覚	S-PA	有	15分	聴覚的な記銘・想起・記憶方略の活用
	視覚	Reyの複雑図形	無	10分	複雑な図形の記銘・想起
		ベントン視覚記銘	有	15分	簡単な図形の記銘・想起
	聴覚・視覚	WMS-R	有	40分	聴覚視覚双方・項目間の検討可能
	行動記憶	RBMT	有	30分	聴覚視覚双方・展望記憶・日常生活上の支障
前 頭 葉 機 能	遂行機能	KWCST	有	30分	ワーキングメモリ・セットの維持・転換・保続
		BADS	有	30分	ワーキングメモリ・計画立案・効率化
		ハノイの塔	無	15分	ワーキングメモリ・計画立案・心内操作
	流暢性	語の流暢性	無	10分	喚語方略の活用・拡散的思考
	複数機能	FAB	無	15分	概念化・系列運動・葛藤指示・反応抑制
	抑性	Stroop	無	10分	慣習的行為の抑制
知的機能		WAIS-Ⅳ	有	90分	対象年齢16歳0か月～90歳11か月
		WISC-V	有	90分	対象年齢５歳０か月～16歳11か月
		コース立方体	有	30分	非言語性知能の検出・構成能力
		RCPM	有	７分	視知覚を中心とした推理能力
		JART	有	10分	熟語の音読課題・発症前の知能の推定
言語		SLTA	有	90分	聞く・話す・読む・書く・計算を６段階で評価
		WAB	有	60分	失語指数が算出可能，回復・増悪の評価可能
意欲		CAS	有	数日	面接・質問紙・行動観察を含む５構成
自己認識		DEX	有	10分	BADSの質問紙・本人と家族のギャップ
		PCRS	無	10分	本人と家族のギャップ

３．それぞれの検査の特徴

１）スクリーニング検査

現在日本で最も多用されているスクリーニング検査が，MMSE-J，HDS-Rであろう。これらは認知症のスクリーニング検査であるが，高次脳機能障害のスクリーニングにも用いられることが多い。

これらの検査が高次脳機能障害の評価に多用されるのは，短い時間でどのような機能に障害があるのかを推測でき，「聞いて覚えておくことが苦手になっていますか？」などと検査の出来具合を伝えることで，その後の領域別の神経心理検査導入に有用だからである。

MMSEは図形模写や書字といった多領域にわたる課題が含まれており，左半側空間無視や構成障害を生じやすい右半球損傷の患者のスクリーニングに，HDS-RはMMSEと比べると記憶課題が多く，語列挙も含まれており前頭葉損傷の患者のスクリーニングに，それぞれ向いている。

また，認知症の前段階とされる軽度認知症（MCI）のスクリーニング検査としてMoCA-J^注１）が開発された。記憶に関する設問ではMMSE-JやHDS-Rよりも単語数が多く，記憶に関する負荷が高くなっている。カットオフ値25／26でMCIの鑑別が可能であり，アルツハイマー型認知症に対する感受性が極めて高いとされている。　

注１）Japanese version of Montreal Cognitive Assessment（モントリオール認知評価日本語版）

これらは認知症のスクリーニング検査

高次脳機能障害の患者にこれらを使用する際に，これらでカットオフ値以下だったから「高次脳機能障害である」，あるいはカットオフ値以上だったから「高次脳機能障害ではない」とするのは大きな過ちである。カットオフ値はあくまでも「認知症」に対してであって，高次脳機能障害に対してではない。

２）注意の検査

高次脳機能障害と診断される多くの方に生じているのが注意障害であり，注意障害に対しては視覚的注意を，あるいは聴覚的注意を，その両方を組み込んだもの，空間的注意に対応しているものがある。ここで留意すべきなのは，それぞれの検査の難易度が異なることである。検査を実施する前に，自分が被検査者になって試してみるとよくわかるが，PASATやCAT ^注２）は健常者であっても「うまくできなかった」と感じやすい。対象者がこれらの検査を検査開始間もない時に，十分な説明もないままに実施されることで，検査や検査者に対する拒否感を生じさせてしまうかもしれないため，評価開始から間もない時期には，TMT-J^注３）やかな拾いという侵襲性の低い検査の実施が妥当であろう。

注２）Paced Auditory Serial Addition Test（定速聴覚的連続加算試験），Clinical Assessment for Attention（標準注意検査法）
注３）Trail Making Test　日本版

TMT-JではA：数字を順に線でつなぐ，B：数字と平仮名を交互に線でつなぐという二つの検査から構成されている。それぞれの検査では「最初から最後まで，鉛筆の先を紙から離さず，できるだけ早く順番に結んでください」と教示する。実施する際にこの提示を守ろうとしたか，守れていたか，失念していたかによって，ワーキングメモリの作動状況の観察が可能である。言語提示を最後まで聞かずに実施してしまう被検査者からは，性急さや衝動性の高さが窺われる。また，左側にある文字や数字に気づきにくいといった左半側空間無視についても検査者が気にして観察していると，その存在を疑うことが可能である。

かな拾いでも同様で，左側の文字の見落としが多い，一列あるいは複数列飛ばす，ターゲットと異なる文字に印をつけるなど見落としの位置に留意する。ターゲットと異なる文字に印をつけてしまうミスはコミッションエラー（error of commission）と言われ，健常者では出現しにくいと言われている。

軽傷例ではいずれの検査でも注意障害の検出が困難

しかし，TMT-Jやかな拾いは事務能力の高い対象者では，注意障害がありながら検出できないこともある。

CATは全般性注意障害の総合的な評価法で，視覚的注意と聴覚的注意の双方に対する検査が含まれており，各検査項目とも年齢別の基準値が記載されているため，同年代との比較が可能である。特に，復職を検討している対象者に有用な検査であるが，軽症例で異常を示さないこと（豊倉，2012）も知っておくべきである。

BIT^注４） は半側空間無視の検出を目的に作成された検査であり，実施中の行動観察によって，患者の症状特性の把握の可能性があり，下位検査の１つ以上にカットオフ点を下回る場合には半側空間無視症状が認められる可能性が高いことが明らかにされている（太田，2019）。

注４）Behavioural Inattention Test（行動性無視検査）

３）記憶の検査

記憶の検査であるWMS-Rは健常者の記憶能力の測定のために作られたものであり，記憶障害が生じた当事者には侵襲性が高い。その点，RBMT ^注５）は展望記憶（未来の予定や約束を覚えておく記憶）課題が含まれており，指示された物を覚えた場所に置いてくるなど，日常生活上の支障を想定しやすく，当事者と記憶障害について話題にしやすい検査である。WMS-Rの記憶指標はRBMTのスクリーニング点に比し，重症度の鑑別力や予後予測性も低い（Wilson, 1994）が，RBMTは得点によって日常生活上にどのような支障が生じ得るのかといった文献（原，2005）もあるので参考になる。

注５）The Rivermead Behavioural Memory Test（リバーミード行動記憶検査）

RBMTは経時的変化を確認可能

WMS-Rは並行検査がないために，経時的変化を負うことには向いていない。RBMTには４つの並行検査があるため，期間を置いた変化の確認に有用である。しかし，RBMTは記憶障害が軽い患者には天井効果（測定値が上限に偏る現象） が生じることもある。

短時間で終わる検査

短時間で終わるのはS-PA ^注６）やReyの複雑図形である。S-PAは対になった単語10組を聴覚的に提示した直後に再生を促す。Reyの複雑図形は図形を模写した直後，あるいは５分後，20分後に再生を促す検査である。この二つの検査は，記憶障害が重い患者には「覚えられない」「思い出せない」と記憶障害の気づきにつながりやすい検査である。

注６）Standard verbal paired-associate learning test（標準言語性対連合学習検査）

４）遂行機能の検査

遂行機能障害の評価に良く用いられるのはKWCSTとBADS ^注７）である。KWCSTでは，前頭葉患者に見られやすい「保続」や「セットの維持困難」^注８）の検出が可能（鹿島・加藤，1995）であり，目的に沿って柔軟に思考し課題を遂行できるかを見ることができる。しかし，KWCSTは第一施行と第二施行があり，第二施行ではヒントが出されるため，２回目の実施の際には，学習効果が生じている可能性の検討が必要である。

注７）〔Keio Version〕 Wisconsin Card Sorting Test（慶應版ウィスコンシンカード分類検査），Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome（遂行機能障害症候群の行動評価）
注８）保続：一旦賦活された心理様態や行動が不必要に持続する状態。／セットの維持困難：KWCSTで2以上5以下の連続正答の後に誤反応が生じた場合の数で，被検査者が準拠していた分類カテゴリーを見失ってしまう程度を表し，記憶，注意の障害と関連のある指標とされている。

BADSは定性的評価に有用

BADSは遂行機能障害を検出する優れた検査であるが，日本人被検査者による厳密な標準化が行われておらず，検査によって算出される得点の感度が低い印象があり，得られた得点よりも，検査実施中の行動観察によって得られる情報が重要である。下位検査の項目が低得点である場合には，遂行機能障害の疑いありとしてさらに検討を加える必要がある（平林，2015）。

しかし，定性的評価には有用であり，例えば，規則変換カード検査では，ワーキングメモリの乏しさや概念の切り替えの困難が，行為遂行検査では与えられた指示を守ることができるか，守った上で問題解決できるかを見ることができる。検査項目の１つの修正６要素課題 では，事前に指示を確認しても，課題に取り組み始めると指示が抜ける様子や，同じ課題を延々と繰り返す様子からは，ワーキングメモリの低下や注意の切り替えの悪さ，非効率的な遂行などが観察できる。

TMT-B ^注９）について遂行機能検査と記されている文献に行きあうことがある。確かに，TMT-Bは数字と平仮名を交互に結ぶよう指示され，「鉛筆を紙から離さずに」「数字と平仮名を交互に」「『あ』の次は『い』」と，ワーキングメモリを要する検査である。しかし，遂行機能とはLezakによれば，①目標設定， ②計画立案，③目標の実行，④効果的行動の４ 段階で定義される機能である。TMT-Bはワーキングメモリを稼働させつつ目標を実行する検査ではあるが，上述の①②④を稼働させているとは言えない。したがって，遂行機能検査として位置付けない 方が良いと考える。　

注９）Trail Making Test part B

５）知能検査

WAISは侵襲性が高い

医師からはWAISについての検査依頼がされることが多い。WAISは実施には約90分かかり，下位検査内で難易度が段々上がって行き，不通過が複数続いてその下位検査を終了するという構造になっている。つまり，どの下位検査でも「わからない」あるいは誤答を複数回繰り返すことになる被検査者にとって侵襲性の高い検査である。

WAISは前頭葉損傷に感度が悪い

「頭部外傷患者など脳に損傷がある患者で，目的をもって行動し，合理的に考え，周囲の状況にうまく対応するための能力が非常に劣っているため，仕事や社会生活に困難がある人が，WAISでは正常かそれ以上の成績を取ることは珍しくない」（Walsh, 1993）ことを知っておくべきである。

WAISのワーキングメモリは日常生活で求められるワーキングメモリに比べたらシンプル

頭部外傷患者では前頭葉の損傷やびまん性軸索損傷により，ワーキングメモリの低下や情報処理速度の低下が生じることが少なくない。ワーキングメモリや情報処理速度にも関与するWAISの符号の成績の際立った向上が脳損傷患者の職業上の成功と関連がある（Prigatano, 1988）ことがわかっており，符号の低成績や算数での聞き返しからワーキングメモリの低下を疑うことができる。

WAISのワーキングメモリの算出に含まれる順唱は短期記憶に他ならず，その他の算出に関わる項目も，日常生活で求められるワーキングメモリと比較すると極めて単純で意味理解や情報の重要性の判断を伴わないものであることに留意が必要である。

コース立方体は赤，青，白，黄色の４色で塗られた積木で提示された図形を構成する検査である。IQが算出可能であるが，あくまでも知能の一領域を測定しているものに過ぎないことを忘れてはならない。

コース立方体や欠けている図形の穴埋めをする図形を指さすRCPM ^注10）は失語症の方の視覚認知能力や注意集中の様子を見るのには有用である。

注10）Raven's Coloured Progressive Matrices（レーヴン色彩マトリックス検査）

６）言語検査

言語に関する検査はST（言語聴覚士）が実施することが多いため，詳細は省くが，SLTA^注11）の項目でどんなことを見ているのかという知識はもっておくべきである。SLTAは読み書きなどの一部を除き６〜７歳で90〜100％の正答率を示す（後藤，2019）ことも知っておくとよい。

注11）Standard Language Test of Aphasia（標準失語症検査）

７）意欲に関する検査

意欲に関する検査としては，CASが用いられることが多い。CASは脳損傷の結果生じた意欲や発動性の低下のレベルを評価できる。①面接による意欲評価スケール②質問紙による意欲評価スケール③日常生活行動の意欲評価スケール④自由時間の日常行動観察⑤臨床的総合評価という５つで構成されている。各評価スケールとも，年齢代別に，平均値，標準偏差，カットオフ値が記載されている。

８）自己認識に関する検査

自己認識の評価によく用いられるのはDEX^注12）である。DEXは遂行機能障害の検査であるBADSに含まれる質問紙であり，本人用と家族用がある。内容は同じであり，本人評価と家族評価のギャップを見ることで本人の自己認識の状況の推測が可能である。PCRS^注13）は患者自身が長所や短所を続時的に評価し，自己理解の状況をモニタリングするものである。同時に，同じスケールを用いて患者をよく知る他者の回答と比較することで本人の自己認識の状況を推測する。市販されていないが，独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構障害者職業総合センター職業センターの資料から入手可能である。

注12）the Dysexecutive Questionnaires （遂行機能障害質問表）
注13）Patient Competency Rating Scale（患者能力評価スケール）

文　　献

• 原寛美監修 （2005）高次脳機能障害ポケットマニュアル．医歯薬出版株式会社，p.48.
• 平林一（2015）遂行機能障害．In：PT・OTのための高次脳機能障害ABC．文光堂，p.172.
• 今橋久美子ら（2021）指定特定相談支援事業所および指定障害児相談支援事業所における高次脳機能障害者・児への支援状況調査．高次脳機能研究，41巻４号；421-426.
• 鹿島晴雄・加藤元一郎（1995）Wisconsin Card Sorting Test (Keio Version)．脳と精神の医学，第６巻第２号; 209-216.
• Walsh, K. W.（1991）Understanding Brain Damage: A Primer of Neuropsychological Evaluation Second Edition.（小暮久也監訳：脳損傷の理解―神経心理学的アプローチ. メディカル・サイエンス・インターナショナル，pp.207-208.）
• Lezak, M. D.（1995a）Neuropsychological Assessment.（鹿島晴雄監訳（2011）神経心理学的検査集成．神経心理学的検査の理論と実践．創造出版，p.80.）
• Lezak, M. D.（1995b）Neuropsychological Assessment.（鹿島晴雄監訳（2011）神経心理学的検査集成．脳損傷のためのバッテリーおよび複合検査．創造出版，p.75.）
• 中島八十一（2006）高次脳機能障害支援モデル事業について．高次脳機能研究，第26巻第３号；263-273.
• 太田久晶（2019）半側空間無視．In：武田克彦・山下光編著：神経心理検査べーシック．中央医学社，p.232. 
• Prigatano, G. P.（1986）Neuropsychological Rehabilitation after Brain Injury.（八田武志ほか訳（1988）脳損傷のリハビリテーションー神経心理学的療法．医歯薬版，p.128.）
• Toyokura, M. et al.（2012）Selective deficit of divided attention following traumatic brain injury: case reports. Tokai J Exp Clin Med, 37; 19-24.
• Wilson, B. A.（1994）Long-term prognosis of patients with severe memory disorders. Neuropsychol Rehabil, 1 (2); 117-134.
• 山口加代子（2023）高次脳機能障害．In：津川律子・黒川美保編著：これからの現場で役立つ臨床心理検査【事例編】．金子書房，p.99.
• 山口加代子（2024）臨床神経心理学的アセスメント．In：緑川晶・山口加代子・三村將編：公認心理師カリキュラム準拠　臨床神経心理学【神経・生理心理学】第２版．医歯薬出版株式会社，p.51.