臨床心理検査の現在（16）神経心理検査①成人に対する神経心理検査｜山口加代子

山口加代子（リハビリテーション心理職会顧問）
シンリンラボ　第20号（2024年11月号）
Clinical Psychology Laboratory, No.20 (2024, Nov.)

１．はじめに

神経心理学というと「大学で習わなかった」「覚えることが多くて馴染みにくい」という方も少なくないと思われる。しかし，公認心理師が医療・福祉・教育などの現場で，来談者を理解しようとする際に神経心理学が必要になることもある。

そもそも神経心理学とは，脳と行動との関係を理解することを目的として発展してきた学問である。歴史的には脳に損傷を負った方に出現する症状と脳との関係を解明するところに始まり，現在では脳画像や脳科学の進展に伴い，発達障害や，統合失調症などの精神疾患，パーキンソン病などの進行性疾患の方などに対しても神経心理学的な理解が進んできている。

神経心理検査は必要

脳の高次な機能の状態やそれによる支障を客観的に理解するために用いられるのが「神経心理検査」である。

神経心理検査には失語症に対するSLTA標準失語症検査や記憶検査であるLBMTリバーミード行動記憶検査，注意を測るTMT－Jなど多くの検査がある。

最近ではCTやMRIの脳画像によって脳の形態や出血・梗塞の部位やその範囲を，MRAでは脳の血管の状態を，FMRIやSPECTは脳部位の活性化を，それぞれ視覚的に確認することができる^注１）。それらの画像所見を得ることでどのような症状が出現するかという仮説を立てることはできるが，その立証は「神経心理学的評価」なしにはなされない。その理由は，脳の形態や機能には個体差もあれば，健常者のFMRIで得られた知見と脳損傷者で得られた知見は必ずしも一致しないこともあるからである（緑川，2024）。また，交通事故などによる外傷性脳損傷で生じるびまん性軸索損傷や，脳炎・脳症の際のびまん性脳損傷では，脳画像から損傷部位や損傷の程度が明確にならないこともある。

注１）Computed Tomography（コンピュータ断層撮影），Magnetic Resonance Imaging（磁気共鳴画像法），Magnetic Resonance Angiography（磁気共鳴血管撮影法），functional magnetic resonance imaging（磁気共鳴機能画像法），Single Photon Emission Computed Tomography（スペクト：単一光子放射断層撮影）

客観性を担保

脳損傷によって生じた症状の程度やその症状が実生活にもたらす支障については，実際に当事者に会い当事者からの話を聞くだけでなく，時には家族などの関係者から情報を得なければ判断ができない。医療情報やそれまでの経過，面接によって得られた情報を基に，生じている現象を客観的にとらえる際に用いられるのが「検査」であり，脳の高次な機能の状態やそれによる支障を客観的に理解するために用いられるのが「神経心理検査」である。

２．　神経心理検査の活用

神経心理検査が最も活用されているのは「高次脳機能障害」に対してであろう。2004年以前には，脳血管障害や外傷性脳損傷などによって，注意障害や記憶障害，人格変化などが生じても，行政的な診断基準がなく，対応する福祉政策もない状況であった。これを解決すべく行われたのが2001年からの「高次脳機能障害支援モデル事業」であり，この事業の成果物の一つとして2004年に高次脳機能障害の行政的な診断基準が策定された。この診断基準は国立リハビリテーションセンターのホームページで確認することができる。
（表１）https://www.rehab.go.jp/brain_fukyu/rikai/

表１　高次脳機能障害の行政的診断基準

診断基準 Ⅰ．主要症状等 １．脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾病の発症の事実が確認されている。 ２．現在，日常生活または社会生活に制約があり，その主たる原因が記憶障害，注意障害，遂行機能障害，社会的行動障害などの認知障害である。  Ⅱ．検査所見 　MRI，CT，脳波などにより認知障害の原因と考えられる脳の器質的病変の存在が確認されているか，あるいは診断書により脳の器質的病変が存在したと確認できる。  Ⅲ．除外項目 1.　脳の器質的病変に基づく認知障害のうち，身体障害として認定可能である症状を有するが上記主要症状（I-2）を欠く者は除外する。 ２．診断にあたり，受傷または発症以前から有する症状と検査所見は除外する。 ３．先天性疾患，周産期における脳損傷，発達障害，進行性疾患を原因とする者は除外する。  Ⅳ．診断 １．Ⅰ〜Ⅲをすべて満たした場合に高次脳機能障害と診断する。 ２．高次脳機能障害の診断は脳の器質的病変の原因となった外傷や疾病の急性期症状を脱した後において行う。 ３．神経心理学的検査の所見を参考にすることができる。

行政的な診断基準が策定され，高次脳機能障害ゆえに日常生活や社会生活上に支障が生じていると判断されることで，それまで障害サービスの対象でなかった方が精神保健福祉手帳や障害年金の対象として認められることになった。回復期リハビリテーションにおいても高次脳機能障害のある方については診療報酬が180日まで算定可能とされ，障害福祉領域においても自立訓練や就労移行支援などの福祉サービスの利用も可能になった。

ここが重要

この診断基準において重要なのは，Ⅰ．２．「現在，日常生活または社会生活に制約があり，その主たる原因が記憶障害，注意障害，遂行機能障害，社会的行動障害などの認知障害である」であり，公認心理師に求められているのは認知障害のあるなしを明らかにすることではない。我々に求められているのは，認知障害によって生じた日常生活または社会生活上の制約についてのアセスメントであり，その原因となっている認知障害を神経心理検査の実施によって明らかにすることである。

高次脳機能障害のある方の生活を支えるため，まずは，脳損傷による認知障害の結果生じている日常生活・社会生活上の支障を正しく理解すること，あるいは推測することが必要である。そして，その原因となっている高次脳機能障害の状態を神経心理検査で明らかにする，そのために神経心理検査についての正しい理解とその実施が求められている。

福祉領域では

また，福祉領域で支援する公認心理師は，医療機関で実施された神経心理検査の結果を読み解くことで，当事者にどのような障害がどの程度生じているか推測し，日常生活あるいは就労した際の支障を明らかにし，それに対する必要な支援を組み立てていくことが求められる。実施する側もそれを生かす側も，高次脳機能障害に対する適切な理解と神経心理検査に関する正確な知識が必須である。

３．神経心理検査の特徴

１）定量的評価と定性的評価

神経心理検査においては，定量的評価だけでなく定性的評価が重要である。

「定量化はそれが可能な場合は有用であるが，神経心理学における有用な情報の大部分は定量化には向かない」（Walsh，1991a）と言われ，多くの脳損傷患者のアセスメントに当たったレザックLezak（1995a）は「定量的な検査得点はいわば骨組みであり，臨床観察の記述（質的データ）によってこれに肉付けをする」と述べている。すなわち神経心理検査では定量的評価と定性的評価の双方を念頭に実施することが求められている。

数値の扱いは慎重に

標準化された検査における定量的評価は，対象者を客観的に理解する有用な方法である。しかし，「数値」というわかりやすい結果で表現されるため，その扱いには慎重さが求められる。

テューバーTeuberの「証拠がないということは，障害が存在しないという証明にはならない。証拠があったとしても，障害を証明するとは限らない」という言葉を銘記すべきであろう（Walsh，1991b）。

検査結果として表される数値については，その検査の特性を十分理解し，実施状況時の被検査者の様子もよく確認した上で，その数値の妥当性の検討が必要である。そもそも，脳損傷を生じた当事者は初期には覚醒水準が低下している，身体機能による不調が生じている，損傷を受けた脳は疲れやすいということも生じやすいため，今回の結果がそれらの影響を受けたものであるかどうかについても慎重に判断する必要がある。同様に「検査における反応は，視覚，知覚，眼球運動，手の巧緻運動，心理機能の統合された最終産物である」（Smith，1977）ため，例えば，注意の検査であってもこれらの影響も加えて結果を判断することが求められる。

定性的評価とは？

定性的評価としては，取り組み姿勢や，誤りのパターン，健常者では出現しにくいと言われているcommission error（ターゲットではないものをターゲットと認識するミス），実施後に合っているかどうか気にするか，解答を見直すかどうかなどに注目する。検査実施中の行動観察を丁寧に行うことで，被検査者の日常生活上の支障が推測しやすくなる。

神経心理検査においては定量的評価と定性的評価の双方を実施し，その双方を組み合わせて結果を解釈するとき，生じている高次脳機能障害の実態が見えてくる。

２）定量的評価における異常の判定方法

「異常」の判定には下記の３つの方法がある。

A．標準化得点：WAISなど標準化された検査では，一定年齢範囲の健常者の実施した得点が正規分布するように作成されている。したがって，IQ100がその年齢の健常者の平均値であり，標準偏差は15で設定されているため２標準偏差低い場合は異常（知的障害）と判断される。

B．カットオフ値：MMSE-JやHDS-Rなど^注2）は健常な成人であればほとんど正答できることを前提として作成されている。このような検査では，正常と異常を区切る得点としてカットオフ値を設けている。例えばMMSE-Jではカットオフ値が23／24であり23点以下は認知症の疑いがある群として基準関連妥当性が高い（江口，2019）。ただし，24点以上であったとしても，認知症ではない，あるいは，23点以下であったから認知症であると断定はできない。23点以下であれば，認知症について疑う根拠の一つを得たということであり，24点以上だったとしても失点が複数あれば，日常生活上で支障が生じている可能性も生じ得ることに留意が必要である。これらはあくまでも認知症のスクリーニング検査であり，30点だったとしても，高次脳機能障害が存在しないと断言することはできない。

C．正常値・参考値：標準化された神経心理検査が増えてきているものの，レイReyの複雑図形など標準化されていない検査も多い。これらの検査においては，健常者のデータを正常値・参考値として，あるいは脳損傷者のデータを参考値として参考にすることができる。例えば，Reyの複雑図形については，『神経心理検査ベーシック』に正常値・参考値が記載（太田，2019）されている。また，TBI（外傷性脳損傷）患者の参考値については『脳外傷者の社会生活を支援するリハビリテーション』に記載（阿部，2003）がある。最近では，成人向けに開発された検査を小児に実施した際の参考値が文献から得られることも増えている。

注２）Mini Mental State Examination-Japanese（精神状態短時間検査－改訂 日本版），Hasegawa Dementia Scale-Revised（長谷川式認知症スケール）

３）総得点が意味するもの

WAISやWMS-R^注3）のように標準化された検査の総得点は，平均からの乖離を見るのに有用である。

しかし，神経心理検査においては，総得点だけを記載することで，生じている症状が見えなくなってしまうことがある。Lezak（1995b）はWAISについて「最重度の障害者を除くすべての人にとって，神経心理学的検査の骨格となるものである」としつつも，「合計点としてのIQは非常に多くの機能を反映しているので，IQは神経心理障害の検査として無意味である。合計点としてのIQは器質性の認知機能障害の指標としては信頼できないことが多い」（Lezak，1995c）と述べている。さらに，「臨床家がこの下位検査の性質と限界をよく知っていれば，個々の下位検査あるいはその組み合わせから引き出される行動の意味や得点の関係を実感することができる」（Lezak，1995d）と総合点ではなく下位検査の性質と限界を熟知する必要性について述べている。

注３）Wecheler Memory Scale-Reviced（ウェクスラー記憶検査）

発達障害の臨床では

発達障害の臨床では，WAISやWISCの総得点だけではなく，そのプロフィールから対象者の得意分野や苦手な分野を抽出することが日常的に行われている。同様に，高次脳機能障害の領域においても総得点だけでなく，それぞれの下位項目が測定できる認知機能を熟知すると共に検査中の行動観察で得られる行動（質的データ）を丁寧に拾うことで対象者に対する理解が深まる。くれぐれも総得点だけで判断することやWAISの４つの指標を算出して終わりにすべきではないことを強調したい。

４）検査と日常生活上の支障

山下（2019）は「認知機能検査の成績が実際の生活の中での困難をどの程度予測できるのかという点に関しては疑問も多い。この検査の生態学的妥当性（ecological validity）の問題に関しては今後もさらに検討が必要である」と述べている。検査結果が良かったから高次脳機能障害はない，とか軽い，といった判断は慎重になされるべきである。

記憶の検査結果 ≠ 日常生活？

例えば，記憶の検査のほとんどは「これから伝える言葉を（あるいは見せる物を）覚えておいてください」「後で覚えているかどうか確認します」と記銘を依頼し，「先ほどお伝えしたこと（あるいはお見せした物）を教えてください」と覚えているかどうか確認する。このように，検査では覚える・思い出すことの双方に手掛かりが与えられるが，日常生活ではこの手掛かりがない中で，自ら覚えるべきことに着目して記銘し，多くは１日以上経ってから必要な時に自ら思い出すことが必要である。つまり，記憶障害のある対象者にとって，日常生活よりも記憶の検査の方が容易なことが多いため，検査で得られた数値が正常範囲だったとしても，日常生活で支障が生じないと断言できない。

実施した検査 ≠ 社会適応？

「知能，記憶，注意とも正常範囲であり，検査については協力的であった被検査者だが社会適応度は低い」（先崎・三村，2003）といった報告も少なくない。その多くは交通事故などによるTBI患者や脳腫瘍などで前頭葉を損傷した患者であり，易怒性，衝動のコントロールの低下といった前頭葉症状ゆえに，社会生活上の支障が生じていることが多い。知能，記憶，注意の検査は必ずしも前頭葉症状を浮き彫りにしないことに留意すべきである。

日常生活におけるパフォーマンスは？

また，ほとんどの脳損傷者には易疲労性が認められ，認知機能の作動や情動が変化することで「神経疲労」が生じやすく，検査では最長でも90分注意を持続すればよいが，その後，易疲労により同じパフォーマンスを維持できないこともある。ましてや，日々の生活は聴覚的にも視覚的にも，物理的にも人的にも，さまざまな刺激に囲まれている。刺激が制御された室内で行われた検査で見られたのと同じパフォーマンスを必ずしも維持できるわけではない。環境が与える影響が脳に損傷がある人においては健常者よりも大きいことについても留意したい。

それでも神経心理検査は大事

しかし，これらのことを念頭に適切な神経心理検査を選んで実施することで，見えにくい高次脳機能障害の実態を浮き彫りにすることができる。先述の記憶の検査にしても「覚えておいてください」と依頼されたにもかかわらず，覚えていない被検査者や，遂行機能の検査でそれをやってもうまくいかないだろうという行動を繰り返す被検査者からは日常生活上の支障が想像しやすい。神経心理検査は被検査者自身の気づきにも活用できるため，対象者の状態に合った検査を選び，それらの検査で見られる行動と日常生活上の支障を関連付けて考えることが常に求められている。

文　献

• 阿部順子（2003）神経心理学的評価の手引き．In：永井肇監修，蒲澤秀洋・阿部順子編：脳外傷者の社会生活を支援するリハビリテーション　実践編．中央法規，p.201.
• 江口洋子（2019）認知症．In：武田克彦・山下光編著：神経心理検査べーシック．中央医学社，p.158.
• Lezak, M. D.（1995a）Neuropsychological Assessment.（鹿島晴雄監訳（2005）神経心理学的検査集成．第１部 神経心理学的評価の理論と実践．創造出版，p.102.）
• Lezak, M. D.（1995b）Neuropsychological Assessment.（鹿島晴雄監訳（2005）神経心理学的検査集成．第１部 神経心理学的評価の理論と実践．創造出版，p.419.）
• Lezak, M. D.（1995c）Neuropsychological Assessment.（鹿島晴雄監訳（2005）神経心理学的検査集成．第１部 神経心理学的評価の理論と実践．創造出版，p.16.）
• Lezak, M. D.（1995d）Neuropsychological Assessment.（鹿島晴雄監訳（2005）神経心理学的検査集成．第１部 神経心理学的評価の理論と実践．創造出版，p.420.）
• 緑川晶（2024）臨床神経心理学とは．In：緑川晶・山口加代子・三村將編：公認心理師カリキュラム準拠　臨床神経心理学【神経・生理心理学】第２版．医歯薬出版株式会社，p.９.
• 先崎章・三村將（2003）神経心理学的検査の適応と限界．総合リハビリテーション，第31巻２号；113-120.
• 太田信子（2019　記憶　検査の実際（山下光　精神医学　2007，49. p.155-９を引用）．In：武田克彦・山下光編著：神経心理検査べーシック．中央医学社，p.66.
• Smith, Ａ.（1977）Neuropsychological testing in neurological disorders．In: Friedland, Ｗ. Ｆ. (ed.) Advances in Ｎ Neurology, vol.7.
• Walsh, K. W.（1991a）Understanding Brain Damage: Ａ Primer of Neuropsychological Evaluation Second Edition.（小暮久也監訳（1993）脳損傷の理解―神経心理学的アプローチ．メディカル・サイエンス・インターナショナル，p.7.）
• Walsh, K. W.（1991b）Understanding Brain Damage: Ａ Primer of Neuropsychological Evaluation Second Edition.（小暮久也監訳（1993）脳損傷の理解―神経心理学的アプローチ．メディカル・サイエンス・インターナショナル，p.5.）
• 山下光（2019）神経心理学的アセスメント入門．In：武田克彦・山下光編著：神経心理検査ベーシック．中央医学社，p.４.